Noche violenta: el casi accidente del vuelo 811 de United Airlines

Almirante Cloudberg

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Nota: este accidente se presentó anteriormente en el episodio 40 de la serie de accidentes aéreos el 9 de junio de 2018, antes de la llegada de la serie a Medium. Este artículo está escrito sin referencia y reemplaza al original.

El 24 de febrero de 1989, un vuelo nocturno de rutina a Nueva Zelanda se convirtió repentinamente en una pesadilla inimaginable cuando 32 metros cuadrados de su fuselaje se desprendieron a 23,000 pies sobre el Pacífico. Cinco filas de asientos con nueve pasajeros volaron hacia la noche, para no ser vistos nunca más. Para los otros 346 que quedaron, los siguientes 20 minutos se convertirían en una batalla desesperada por la supervivencia, ya que los pilotos lucharon para poner en tierra su avión siniestrado con dos motores averiados, un ala dañada, varios sistemas inoperativos y, por supuesto, un enorme agujero en el costado del avión.

Al final, a través de una notable demostración de destreza aeronáutica, lo lograron, engrasando el avión en la pista de Honolulu. Pero el daño ya estaba hecho. Nueve personas estaban desaparecidas y presuntamente muertas, mientras que decenas resultaron heridas. Correspondería a la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determinar qué causó esta catástrofe en el aire y evitar que vuelva a suceder.

La causa inmediata, evidente por el propio daño, fue la apertura durante el vuelo de la puerta de carga delantera, lo que provocó una descompresión explosiva masiva. Pero ¿por qué se había abierto la puerta? ¿Estaba bien cerrado para empezar, o de alguna manera se había soltado solo? ¿Por qué las cerraduras no impidieron que se abriera? Para tratar de responder a estas preguntas, la NTSB tendría que sumergirse en una madriguera de boletines de servicio anteriores, incidentes pasados ​​por alto, documentos de la compañía y decisiones regulatorias, que apuntaban a una conclusión inquietante: que el diseño de la puerta era vulnerable y Boeing y la FAA deberían haberlo sabido. Pero sin la puerta en sí, no podían decir con certeza qué hizo que se abriera, hasta que, más de dos años después, el descubrimiento de la puerta en el fondo del Pacífico abrió el caso por completo, anulando algunas de las suposiciones de la NTSB. sobre lo que había salido mal.

◊◊◊

Justo después de la medianoche del 24 de febrero de 1989, la tripulación de un Boeing 747 de United Airlines se presentó en el aeropuerto de Honolulu, Hawái, renovada y lista para volver al trabajo después de una agradable escala de 34 horas en el paraíso. A pesar de lo avanzado de la hora, la terminal estaba llena, con 337 pasajeros casi completos alineados en la puerta de embarque para el vuelo 811 a Auckland, Nueva Zelanda y Sydney, Australia. Muchos eran neozelandeses y australianos que regresaban a casa de vacaciones; otros eran estadounidenses cuyas vacaciones apenas comenzaban. Algunos (incluido al menos un individuo particularmente desafortunado) habían aceptado un incentivo para tomar el vuelo 811 después de que se sobrevendiera un vuelo directo más rápido de Los Ángeles a Auckland. Esa decisión los hizo pasar de un 747 más nuevo y de mayor alcance a un antiguo modelo 747-100, antiguo y gastado, que operaba el vuelo 811. Registrado como N4713U, el avión fue uno de los primeros 747 jamás construidos y había sido entregado a United. Aerolíneas nuevas en noviembre de 1970. Aunque su edad comenzaba a notarse, United no tenía planes de retirarlo pronto.

Además de los 337 pasajeros, el vuelo 811 contó con una tripulación de 18, incluidos 15 auxiliares de vuelo y tres pilotos. Al mando estaba el Capitán David Cronin, de 59 años, un aviador veterano que había "volado todo" —en sus palabras— y tenía más de 28.000 horas de vuelo, un número notable que muchos pilotos nunca alcanzarán. Le faltaban dos vuelos o dos meses para jubilarse, según la fuente, y había estado volando para United desde 1954, antes de que la compañía adquiriera su primer avión a reacción. Se unió a él un primer oficial experimentado, Gregory Slader, de 48 años, que tenía unas impresionantes 14.500 horas de vuelo pero era nuevo en el 747. Y finalmente, completando la tripulación estaba el ingeniero de vuelo Randall Thomas, de 46 años, cuyo 20.000 horas de experiencia lo colocaron solo uno o dos niveles por debajo de su venerado Capitán. A fin de cuentas, los pasajeros del vuelo 811 no podrían haber pedido una mejor tripulación.

◊◊◊

Una vez que todos los pasajeros estuvieron a bordo, todas las maletas se aseguraron en la bodega de carga y el combustible para el viaje de ocho horas se cargó en los tanques, el vuelo 811 rodó y despegó de Honolulu a la 1:52 am hora local. . Al alejarse de la isla, los pilotos observaron algunas tormentas a lo lejos, por lo que decidieron dejar las señales de abrocharse el cinturón, por si encontraban turbulencia. No tenían idea de que esta simple acción salvaría la vida de muchos.

Después de diecisiete minutos de vuelo, ahora subiendo hacia los 23,000 pies, los asistentes de vuelo estaban a punto de comenzar su servicio de bebidas cuando los pasajeros del lado derecho de la sección delantera de clase ejecutiva en la cubierta inferior escucharon un sonido extraño debajo de sus pies. Momentos después, se escuchó un fuerte golpe, lo suficientemente poderoso como para ser escuchado en la cabina. "¿Que demonios fue eso?" preguntó el Capitán Cronin.

El ingeniero de vuelo Thomas apenas tuvo tiempo de responder. "No lo sé", dijo, y luego el avión fue sacudido por una explosión que le rompió los huesos.

En la sección de clase ejecutiva, el lado derecho del avión se abrió en una fracción de segundo, abriendo un inmenso agujero en el fuselaje. El piso se derrumbó debajo de los asientos dobles del lado derecho en las filas 8 a 12, que desaparecieron instantáneamente en el vacío junto con sus ocupantes. Los escombros volaron hacia atrás y se estrellaron contra todas las superficies imaginables, salpicando los motores №3 y №4 y los bordes de ataque del ala derecha, el estabilizador horizontal y la aleta vertical. Dentro de la cabina, el aire presurizado se abrió paso a través del agujero, arrancando todo lo que no estaba clavado y algunas cosas que lo estaban. Los objetos sueltos volaron hacia adelante a una velocidad inmensa; paneles arrancados del techo; Los compartimentos superiores se abrieron de golpe y arrojaron su contenido. Una niebla blanca apareció de repente en los pasillos y las luces se apagaron, sumergiendo la cabina en la oscuridad. El único sonido era el indescriptible rugido del viento que lo consumía todo.

Por un momento, el Capitán Cronin pensó que todo había terminado. Apenas diez semanas antes, el vuelo 103 de Pan Am había sido hecho estallar por una bomba sobre Lockerbie, Escocia, y la cabina cortada se precipitó a tierra con la tripulación de vuelo dentro, y por un momento pensó que él también había seguido el camino de su colegas de Pan Am. Pero cuando la niebla se disipó y el ruido disminuyó de incomprensible a meramente ensordecedor, recobró el sentido y se dio cuenta de que, a pesar de sus temores, el avión, de alguna manera, seguía volando.

Durante 21 segundos, la grabadora de voz de la cabina dejó de grabar, antes de que, junto con las luces de la cabina, volvieran a encenderse cuando se activó la energía de respaldo. Para entonces, los pilotos ya estaban tratando de solucionar el problema. "El motor —" alguien comenzó a decir.

"Está bien, eh, parece que hemos perdido [el] motor número tres", dijo el primer oficial Slader, haciendo un informe al control de tráfico aéreo. "Y uh, estamos descendiendo rápidamente, regresando".

"United 811 pesado, recibido, mantenga el centro informado", dijo el controlador.

"Llame a la azafata de popa", ordenó el Capitán Cronin. "[Estamos] bajando".

"Perdimos al número tres", repitió el ingeniero de vuelo Thomas.

"Está bien, descenso de emergencia", dijo Cronin. Reconociendo que había ocurrido una descompresión explosiva y que no había suficiente oxígeno para sostener a los pasajeros y la tripulación por mucho tiempo a 23,000 pies, Cronin ya había puesto el avión en un descenso de emergencia empinado, sumergiéndose en busca de aire respirable, mientras simultáneamente iniciaba un giro de 180 grados hacia Honolulu.

"United 811 heavy, estamos haciendo un descenso de emergencia", informó el primer oficial Slader.

"United 811 pesado, recibido", dijo el controlador.

"Ponte la máscara, Dave", le dijo Slader a su Capitán.

Los tres pilotos se pusieron sus máscaras de oxígeno, solo para descubrir que no pasaba nada. "No puedo conseguir oxígeno", dijo Cronin.

"¿Estás bien? ¿Estás recibiendo oxígeno?" preguntó Slader. "No estamos recibiendo nada de oxígeno".

"No, tampoco estoy recibiendo oxígeno", dijo el ingeniero de vuelo Thomas.

Los pilotos estaban descubriendo ahora que la explosión había destruido el suministro de oxígeno, no solo para ellos, sino también para los pasajeros y asistentes de vuelo. Esta falla estaba contribuyendo a las escenas de caos en la cabina, donde el viento aullador barría los pasillos, lanzando objetos en todas direcciones mientras los pasajeros y la tripulación jadeaban por aire. Una azafata corrió a la estación de tripulación más cercana, solo para descubrir que no había ninguna botella de oxígeno instalada allí. Las máscaras de oxígeno de algunos pasajeros no se habían desplegado; otros se los bajaron y se los pusieron, solo para descubrir que no fluía oxígeno. Sin aliento e inseguros de lo que estaba pasando, algunos de los asistentes de vuelo estaban al borde del pánico. El enorme agujero en el fuselaje era claramente visible desde toda la cabina delantera, y no estaba claro hasta dónde llegaban los daños; de hecho, algunos tripulantes de cabina empezaron a temer que la cabina de la cubierta superior pudiera haber sido destruida y que el avión estuviera fuera de control. Si ese fuera el caso, entonces no había nada que pudieran hacer, pero aun así, tenían un trabajo que realizar y ahora no era el momento de darse por vencidos.

Haciendo acopio de toda la valentía que poseían, las azafatas decidieron preparar a los pasajeros para un aterrizaje forzoso en el mar. El sobrecargo principal intentó transmitir instrucciones a través del sistema de megafonía, pero no funcionó. Cambiando al plan B, optaron por los megáfonos de respaldo, pero solo había dos, no suficientes para que los 15 asistentes de vuelo se hicieran escuchar en toda la cabina. La mayoría de ellos se vieron obligados a volver al plan C, que consistía en pararse en los pasillos y hacer mímica de instrucciones, mientras sostenía una tarjeta de seguridad y gesticulaba frenéticamente para que los pasajeros la leyeran.

Afortunadamente tanto para los pasajeros como para la tripulación, el descenso de emergencia tuvo el efecto deseado y, en poco tiempo, el avión se acercaba a altitudes más habitables.

"La cabina tiene quince", comentó el ingeniero de vuelo Thomas, y señaló que la presión dentro de la cabina era equivalente a 15,000 pies.

"United 811 heavy, diga su altitud ahora", solicitó el controlador.

"United 811 heavy estamos fuera de quince coma cinco", dijo el primer oficial Slader. Dirigiéndose al capitán, dijo: "¿Hacer el procedimiento para el número tres? Creo que volamos una puerta o algo así".

"Dígale a los auxiliares de vuelo que se preparen para una evacuación", ordenó el capitán Cronin. Volviéndose hacia el ingeniero de vuelo, dijo: "¿No tenemos ninguna indicación de incendio?"

"No, no tengo nada", dijo Thomas.

"Está bien, perdimos el número tres", confirmó Cronin nuevamente.

"No hay N1", dijo Slader, refiriéndose a la velocidad de rotación del ventilador. Los instrumentos mostraron claramente que el motor №3 no estaba generando energía. Aunque no hubo alarma de incendio, los pasajeros del lado derecho también pudieron ver que este motor, de hecho, estaba disparando llamas tanto por la parte delantera como por la trasera, mientras que el n.° 4 también parecía estar en una situación desesperada, con una columna de fuego detrás. casi tan atrás como la cola. Ambos motores claramente habían ingerido escombros, causando daños masivos.

"Cerrémoslo", decidió Cronin. "No hay N1".

El primer oficial Slader rápidamente revisó la lista de verificación de apagado del motor, reduciendo el combustible a №3. "Eso detuvo la vibración de todos modos", comentó.

Hablando por radio con el control de tráfico aéreo, Slader dijo: "Centro, United 811 pesado, vamos a nivelar en 9,000 aquí mientras evaluamos nuestro problema, y ​​eh, regresaremos directamente a Honolulu".

"United 811 pesado, recibido, mantenga informado al centro", dijo el controlador.

Pero el capitán Cronin y el primer oficial Slader sabían que nivelarse a 9000 pies podría ser más difícil de lo que parecía. Los controles no respondían normalmente a sus entradas, incluso más de lo que cabría esperar con un motor apagado. "Creo que perdimos el, eh, es como la vanguardia en el número...", comenzó a decir Slader.

"Podríamos tener algunos daños por ahí", estuvo de acuerdo Cronin. ¡Si tan solo supiera!

"Obtuvimos 180,000 libras [de combustible]", señaló Thomas, tratando de llamar la atención de los pilotos sobre el hecho de que el avión estaba muy por encima de su peso máximo de aterrizaje. Tendrían que tirar combustible o correr el riesgo de romper el tren de aterrizaje al aterrizar.

"Tenemos un problema de control aquí", dijo Cronin, todavía concentrado en asuntos más inmediatos.

"¿Hacemos?" preguntó Slader.

En el fondo, se podía escuchar a la azafata de la cubierta superior gritando a los pasajeros que tomaran asiento.

"Comience a descargar el combustible", le dijo Slader al ingeniero de vuelo.

"Estoy descargando", respondió Thomas, abriendo las válvulas de descarga de combustible.

"Tenemos un gran problema de control aquí", repitió Cronin. Tengo casi todo el timón en esta cosa.

De hecho, con el motor n.° 3 apagado, el motor n.° 4 funcionando mal y daños en el borde de ataque del ala derecha, hubo una gran asimetría en términos de empuje y resistencia, que intentaba empujar el avión con fuerza hacia la derecha. . El Capitán Cronin tuvo que aplicar continuamente el timón izquierdo casi al máximo solo para mantener su rumbo.

Mientras tanto, la solución de problemas continuó.

"¿Estás descargando lo más rápido que puedes?" Slader le preguntó a Thomas.

"Estoy tirando todo", dijo Thomas.

"Ah, tenemos un problema con [el] motor número cuatro", dijo Cronin.

"Sí, parece que el número cuatro también estaba fuera", estuvo de acuerdo Thomas.

"Bueno, obtuvimos EGT [temperatura del gas de escape], obtuvimos N1", dijo Slader.

"El N1 parece bajo", señaló Thomas. "No lo tienes todo".

Esto puso al Capitán Cronin en una situación difícil. Con una carga casi completa de pasajeros, equipaje y combustible, el vuelo 811 era demasiado pesado para mantener la altitud con solo dos motores en funcionamiento.

"Está bien, ¿cuál es el EPR máximo para el número dos, uno y dos?" preguntó Cronin, tratando de calcular cuánta potencia podría extraer de los dos motores restantes.

"¿Puedes mantener 240 [nudos]?" preguntó Slader.

"Sí, apenas", dijo Cronin. Con el empuje disponible, era difícil ir mucho más rápido, pero si disminuían la velocidad, descenderían aún más rápido, o peor aún, la disminución de la velocidad podría resultar en una autoridad de timón reducida, lo que haría que el avión girara en espiral alrededor de sus motores apagados.

"Sí, pero estamos perdiendo altitud", continuó Slader.

"Lo sé", dijo Cronin.

"Hemos bajado a 670,000 ahora", dijo Thomas, actualizando a los pilotos sobre su peso bruto. "Estamos tirando cinco mil libras por minuto".

Mientras tanto, Slader confirmó que el controlador los había visto en el radar y luego informó: "Está bien, parece que hemos perdido el motor número tres y no estamos sacando toda la potencia del número cuatro. Estamos, eh, no podemos mantener la altitud en este momento. [Pero] estamos descargando combustible, así que creo que podremos t - "

"United 811 heavy, les muestro seis cero millas al sur de Honolulu en este momento", dijo el controlador.

La pregunta era: a su velocidad de descenso, ¿serían capaces de cubrir esas 60 millas antes de tocar el agua? Los pilotos parecían pensar que sí, pero nadie podía estar totalmente seguro.

Ahora, el ingeniero de vuelo Thomas dijo: "Todavía no he hablado con nadie, no pude comunicarme con ellos. ¿Quiere que baje para verificar?"

Con el interfono aparentemente inoperativo, los pilotos no habían podido hablar con los asistentes de vuelo y nadie sabía exactamente lo que estaba sucediendo en la cabina. Ahora parecía un buen momento para averiguarlo.

"Sí, veamos qué está pasando ahí abajo", dijo Cronin.

"Creo que perdimos un compresor, pero ah...", dijo Thomas, especulando que tal vez una falla incontenible del motor fue la causa de sus dificultades.

"¡No puedo mantener, no puedo mantener la altitud!" Cronin intervino.

"Sí, le dije que vamos a...", dijo Slader.

"¿Cuál es el máximo allí?" dijo Cronin. "¡Tengo poder de despegue en esta cosa!" Increíblemente, incluso con los motores 1 y 2 en potencia de despegue, seguían descendiendo.

"Tienes 250 nudos ahora", dijo Slader. "Eso es bueno. Siete mil, eso es-"

"No hay flujo de combustible, no hay flujo de combustible en [el] motor número cuatro", dijo Cronin.

"¿Cómo podemos no tener flujo de combustible si tenemos N1 y EGT?"

"Debemos estar perdiendo combustible como locos con ese motor número cuatro", dijo Cronin. Volviéndose hacia Thomas, preguntó: "¿Tienes la cosa equilibrada en el combustible?"

"Ah, sí, el combustible está equilibrado", dijo Thomas. Habiendo completado su tarea más urgente, dijo: "Está bien, voy a bajar a ver qué diablos está pasando".

"Adelante, corre y mira lo que está pasando", estuvo de acuerdo Cronin. Por primera vez desde el comienzo de la emergencia, Thomas se levantó y salió de la cabina, completamente inconsciente de la magnitud de lo que estaba a punto de descubrir.

Al entrar en la cabina de primera clase en la cubierta superior, notó de inmediato un gran agujero en el lado derecho del avión, que se extendía hasta la línea de la ventana. Numerosos paneles del techo habían sido derribados, y las nervaduras y largueros expuestos sobresalían de manera discordante en el espacio. Todos los pasajeros parecían estar bien, pero estaba claro que había más daños ubicados fuera de la vista.

Thomas bajó corriendo las escaleras hasta la cubierta inferior, donde, al doblar la curva, se enfrentó a una increíble escena de devastación. Se había abierto un inmenso abismo en el lado derecho del fuselaje, un agujero lo suficientemente grande como para pasar un coche. Faltaba parte del suelo y varias filas de asientos, que habían desaparecido por la brecha. Pedazos de la estructura destrozada del avión ondeaban abiertamente en el viento. A su alrededor, los pasajeros gritaban, gritaban, lloraban y rezaban, algunos con sangre corriendo por sus rostros donde habían sido golpeados por escombros. Los asistentes de vuelo intentaban frenéticamente que todos los pasajeros se pusieran chalecos salvavidas. Las máscaras de oxígeno se balanceaban adelante y atrás con la brisa. Los testigos recordaron haber visto a Thomas ponerse muy pálido, pronunciar la palabra "joder" y huir escaleras arriba.

Arriba en la cabina, los pilotos estaban lidiando con el motor №4, que había comenzado a averiarse después de que Cronin intentara aumentar el empuje. "Tenemos un incendio en el lado derecho", dijo Cronin, reaccionando a una alarma de incendio. "Estamos en dos motores ahora".

En ese momento, Thomas, un ingeniero de vuelo sin aliento, irrumpió de nuevo en la cabina. "Todo el lado derecho…" exclamó. "Todo el lado derecho se ha ido desde el lado derecho hacia atrás, solo está abierto, solo estás mirando hacia afuera".

"¿Qué quieres decir con piezas...?" Cronin comenzó a preguntar.

"Parece una bomba", dijo Thomas.

"Fuselaje -" intervino Slader.

"Sí, [el] fuselaje, está abierto", dijo Thomas.

"Está bien, parece que tenemos una bomba que explotó en el lado derecho", dijo Cronin, tratando de resumir la situación. "¿Todo el lado derecho se ha ido?"

"Desde el uno hasta, ah..."

"Cualquiera…?" Slader preguntó, transmitiendo sin palabras su aprensión.

"Algunas personas probablemente se han ido, no lo sé", dijo Thomas. No quería creerlo, pero lo sabía; él lo había visto. Esto no fue solo una emergencia normal: las personas ya estaban muertas. Y si no podían conseguir que el avión siniestrado aterrizara en una sola pieza, seguramente le seguirían más.

◊◊◊

Los siguientes minutos fueron un torbellino de actividad, ya que los pilotos trabajaron con el controlador y entre ellos para alinear su avión para una aproximación directa a la pista 8 izquierda en el Aeropuerto Internacional de Honolulu. El primer oficial Slader explicó a ATC que una bomba había explotado a bordo, que faltaba gran parte del lado derecho del avión, que tenían un incendio en uno de sus motores y que necesitarían todo el equipo médico que pudieran conseguir. El controlador, a su vez, detuvo todos los demás despegues y aterrizajes e hizo rodar los camiones de bomberos y las ambulancias para encontrarse con el 747 paralizado. Mientras tanto, los pilotos configuraron cuidadosamente su avión para aterrizar, tratando de mantenerse dentro de una banda de velocidad estrecha, lo suficientemente rápido como para mantener control, pero lo suficientemente lento para evitar sobrecargar un fuselaje que temían que pudiera romperse en cualquier momento. Y mientras discutían los flaps, el tren de aterrizaje, la velocidad de pérdida, la velocidad de maniobra, la evacuación y mucho más, el avión nunca dejó de descender, cayendo inexorablemente hacia el umbral de la pista, lo quisieran o no.

A veces, los pilotos parecían menos que confiados: "No sé si vamos a hacer esto", dijo el capitán Cronin. "No puedo mantener la altitud".

"Está bien, bueno, tenemos 24 millas por recorrer y estamos descendiendo lentamente, así que...", dijo Slader.

"Vas a lograrlo", intervino Thomas, agregando aliento.

En la cabina, los pasajeros vieron las luces de las islas hawaianas y, por primera vez, sintieron la cálida oleada de esperanza.

Los pilotos ahora interceptaron la senda de planeo hacia la pista y comenzaron la lista de verificación de aproximación con dos motores.

"Tenemos todos nuestros sistemas hidráulicos", comentó Thomas.

"Eso es una ventaja", respondió secamente Cronin.

Slader comenzó a extender los flaps gradualmente, mientras Cronin anunciaba cualquier cambio en las características de manejo del avión. En un grado, los flaps funcionaron bien, pero en cinco grados, se encendió una advertencia informando a la tripulación que los flaps se habían desplegado asimétricamente. Tanto los flaps como los listones de la parte más externa del ala derecha estaban dañados y no se extendían. Los pilotos decidieron dejar los flaps a diez grados, muy por debajo de la posición normal de aterrizaje, lo que los obligaría a acercarse a una velocidad de 210 nudos, mucho más rápido de lo normal. Para volar más lento, habrían tenido que extender más los alerones, lo que permitiría que las alas generaran más sustentación, pero con una asimetría sería peligroso hacerlo.

En los momentos finales, la pista apareció a través de las nubes, el tren de aterrizaje se desplegó sin problemas y todo parecía estar en orden. El ingeniero de vuelo Thomas tomó el sistema de megafonía, que, por algún milagro, ahora funcionaba, y por primera vez, hizo un anuncio para los pasajeros: "Tendremos unos dos minutos hasta que aterricemos", dijo. "Estaremos evacuando al aterrizar, una vez que nos detengamos".

El parloteo de la conversación continuó a un ritmo frenético. Velocidad, senda de planeo, frenos, marcha atrás…

"Cien pies", gritó Thomas. "Cincuenta pies. Treinta. Diez!"

A una velocidad de 190 nudos, el vuelo 811 cruzó el umbral de la pista y aterrizó con una gracia inesperada. El Capitán Cronin pisó los frenos y activó los inversores de empuje en los motores 1 y 2, manteniendo el avión recto por la línea central. Y así, el enorme 747 se detuvo lentamente. Cuando la última sensación de movimiento dio paso a la bendita quietud, 346 personas dieron un suspiro colectivo de alivio. A pesar de la gran adversidad, lo habían logrado.

◊◊◊

La evacuación transcurrió sin problemas, ya que todos los pasajeros y la tripulación sobrevivientes saltaron por los toboganes y se arrojaron a los brazos de los socorristas. En total, 38 personas resultaron heridas, aproximadamente la mitad de ellas en la evacuación, y finalmente todos se recuperaron por completo. Los últimos en salir fueron los pilotos, que inmediatamente se dirigieron al lado derecho de la aeronave para observar los daños. Lo que vieron allí les quitó el aliento.

Desde la mitad de la cubierta superior hasta la parte inferior de la puerta de carga delantera, el fuselaje había sido arrancado en un área de 3 a 4 metros de ancho y 9 metros de alto, con un total de 32 metros cuadrados. Los asientos G y H en las filas 8 a 12 habían desaparecido, al igual que el piso debajo de ellos, junto con toda la puerta de carga y todo el contenido de la bodega de carga delantera. Más atrás, el ala derecha había sido gravemente picada por impactos de escombros y, de hecho, se encontró un trozo de un contenedor de carga empalado en el borde de ataque. Los motores n.º 3 y n.º 4 sufrieron graves daños y las aspas del ventilador se trituraron hasta hacerse trizas después de ingerir escombros. Todavía más atrás, las abolladuras y las marcas en el estabilizador horizontal y el lado derecho del estabilizador vertical mostraban que los escombros voladores también los habían golpeado, afortunadamente dándoles solo un golpe de refilón, o el control podría haberse perdido fácilmente.

Se notaron más daños dentro de la cabina, donde faltaban numerosos paneles, las vigas del piso se habían torcido, los asientos estaban manchados de sangre y los escombros sueltos estaban atascados en todas las grietas imaginables. Pero quizás el detalle más llamativo fue una placa de la cocina que había sido arrancada hacia el agujero con tal fuerza que se incrustó en la pared de la cabina.

En cuanto a los nueve desafortunados ocupantes de los asientos que faltan, su destino apenas se contempla. Las películas de Hollywood pueden dar la impresión equivocada: no habría habido ningún agarre frenético y gritos mientras eran succionados lentamente fuera del avión, como la pantalla grande podría hacerte creer. En cambio, estuvieron allí en un momento y se fueron al siguiente. Un pasajero sentado justo detrás de la brecha lo resumió sucintamente: "Todo sucedió tan rápido", dijo, "en realidad nadie lo vio".

Ocho de los pasajeros fueron expulsados ​​todavía en sus asientos, pero se notó que una de las víctimas en realidad estaba sentada al otro lado del pasillo, en el asiento 9F, que todavía estaba unido al avión; esta persona probablemente habría sobrevivido si hubiera estado usando el cinturón de seguridad correctamente. Por lo tanto, si alguna vez necesita un incentivo para obedecer la señal de abrocharse el cinturón, no busque más.

Los investigadores también descubrirían que no todos los pasajeros desaparecidos llegaron muy lejos. En un giro sombrío, se encontraron restos humanos fragmentados dentro del motor №3, lo que indica que al menos un pasajero fue arrojado directamente al turboventilador y murió instantáneamente. Dependiendo de su punto de vista, ser ingerido por el motor puede haber sido preferible a la alternativa, que era una zambullida de cuatro minutos en el Océano Pacífico. En cualquier caso, la probabilidad de sobrevivir a la caída era cero, y aunque la Guardia Costera pasó 48 horas buscando los cuerpos de las víctimas, nunca se encontró ninguno.

◊◊◊

Cuando los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte llegaron al lugar para examinar el avión, rápidamente se hizo evidente que la puerta de carga en sí misma era casi con certeza la fuente del problema. La puerta se había separado cuidadosamente de su marco sin dejar mucho atrás, excepto por el espacio en forma de puerta donde solía estar. Además, ninguna de las áreas dañadas del fuselaje mostró signos de fatiga del metal u otros problemas estructurales. Y a pesar de la creencia inicial de la tripulación de que habían sido víctimas de un ataque terrorista, no se encontraron pruebas de una bomba. En cambio, parecía que mientras el avión ascendía a través de 23,000 pies, la puerta de carga delantera se abrió, giró hacia arriba más allá de su tope y se estrelló contra el costado del fuselaje, causando que se rompiera. Simultáneamente, la descompresión masiva del compartimiento de carga derribó parcialmente el piso, lo que resultó en la expulsión de los desafortunados pasajeros. Los lectores recordarán que un evento similar derribó el vuelo 981 de Turkish Airlines en 1974, cuando una falla en la puerta de carga derrumbó el piso y cortó los cables de control del DC-10. Afortunadamente, en el vuelo 811 se evitó este destino porque el 747, al ser un avión de dos pisos con su cabina sobre la cabina principal, tenía los cables de control tendidos a través del techo, no del piso.

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Aunque el hecho de que esto hubiera ocurrido era evidente, planteó muchas preguntas inquietantes. Por razones obvias, una puerta de carga no debería abrirse durante el vuelo y existían numerosas medidas de seguridad para evitarlo. Vale la pena describir estas salvaguardias con cierto detalle antes de continuar.

Para cerrar la puerta de carga delantera en el Boeing 747, un controlador de tierra normalmente mantendrá el interruptor de apertura/cierre de la puerta en la posición "cerrar", enviando un comando de "cerrar" a una serie de tres actuadores. Primero, el actuador de la puerta principal mueve la puerta casi hasta cerrarla por completo, antes de que la energía se transfiera a un actuador secundario, que activa los "ganchos de tracción" que empujan cuidadosamente la puerta al ras del fuselaje. Cuando está en la posición completamente cerrada, las levas del pestillo en forma de C en el borde inferior de los pasadores redondos del pestillo del pestillo de la puerta están unidos al umbral de la puerta. Una vez que están en su lugar, la energía se transfiere nuevamente a un actuador de pestillo, que gira las levas alrededor de los pasadores del pestillo hasta que la puerta ya no se puede abrir. Cuando las levas del pestillo han llegado a la posición completamente cerrada, el interruptor maestro de bloqueo del pestillo (en adelante, el interruptor S2) hace contacto, cortando la alimentación al actuador del pestillo. Una vez que el actuador se detiene, el operador de manejo en tierra debe girar una manija de bloqueo manual a la posición "bloqueada". Esto hace que los "sectores de bloqueo" de aluminio en forma de L se muevan a través de las bocas abiertas de las levas del pestillo, evitando que giren de nuevo a la posición de desbloqueo, como se muestra arriba.

Una vez que la manija de bloqueo esté completamente cerrada, las puertas de alivio de presión incrustadas en la puerta de carga se cerrarán, lo que permitirá presurizar la bodega de carga. Esta acción también hace que se apague la luz de advertencia de "puerta insegura" en la cabina.

La energía eléctrica para toda esta secuencia normalmente es suministrada por el bus de manejo en tierra, que a su vez puede ser alimentado por la unidad de energía auxiliar (APU), un generador de respaldo en la cola; o por una fuente externa. El autobús de asistencia en tierra se desactiva automáticamente tan pronto como se encienden los motores o el avión abandona el suelo, lo que garantiza que el actuador de cierre no se pueda activar en el aire incluso en caso de falla del interruptor S2.

Si por alguna razón fallaban los actuadores eléctricos de la puerta, también era posible cerrar la puerta manualmente con una llave de vaso. Al conectar la llave de vaso en la ubicación designada y girarla 95 veces, un mecánico podría conducir las levas del pestillo a la posición cerrada sin usar el actuador. Este proceso podría entonces invertirse para abrir la puerta.

◊◊◊

Mientras buscaba las razones por las que estas salvaguardas podrían haber fallado, la NTSB se enteró de un incidente que ocurrió a bordo de un Boeing 747 de Pan Am en 1987. Cuando ese avión estaba saliendo de Londres, no pudo presurizar adecuadamente, lo que obligó a los pilotos a regresar a el aeropuerto. Al aterrizar, la puerta de carga delantera se encontró entreabierta, con la manija de bloqueo en la posición bloqueada y las levas del pestillo en la posición abierta, una combinación que debería haber sido imposible. Investigaciones posteriores revelaron que antes del vuelo, el actuador del pestillo no funcionaba, por lo que un operador de tierra usó una llave de vaso para trabar la puerta manualmente. La puerta parecía estar cerrada y la luz de advertencia en la cabina se había apagado. Sin embargo, los daños en los sectores de bloqueo de aluminio indicaron que las levas del pestillo habían sido posteriormente empujadas hacia atrás hasta la posición abierta, doblando los sectores de bloqueo fuera del camino y permitiendo que la puerta se abriera mientras la manija de bloqueo aún estaba en la posición de bloqueo. Presuntamente, esto ocurrió mientras el avión aún estaba en tierra, y solo se detectó cuando el avión no se presurizó después del despegue.

En cuanto a quién o qué movió las levas de cierre a la posición abierta, Boeing y Pan Am creían que probablemente era un operador de tierra. Se requirieron múltiples fallas eléctricas independientes para generar un comando erróneo de "abrir" al actuador del pestillo después de que la puerta se bloqueó, pero un humano podría hacer esto simplemente volviendo a insertar la llave de tubo e intentando abrir la puerta. Lo más probable, concluyeron, es que alguien había intentado abrir la puerta de nuevo, olvidándose de desbloquearla primero.

Este hallazgo reveló una debilidad crítica en el diseño del sistema de bloqueo: a saber, que los sectores de bloqueo no eran efectivos como mecanismo de seguridad, porque en realidad no podían impedir que las levas del pestillo se movieran a la posición abierta mientras la puerta estaba bloqueada. Además, Boeing conocía este problema desde 1975, y el fabricante había emitido previamente un boletín de servicio a los operadores del 747 con instrucciones para aumentar el grosor de los sectores de bloqueo, pero la modificación era opcional y los registros mostraban que tanto United Airlines como Pan Am se había negado a encarnarlo.

Como resultado de este incidente, Boeing reconoció que la debilidad de los sectores de bloqueo representaba un posible problema de seguridad de vuelo, por lo que la compañía lanzó un boletín de servicio de alerta, la forma de notificación más urgente que podía publicar, instando a los operadores de 747 a agregar dobladores de acero. a los sectores de cierre de las puertas de carga para aumentar su resistencia. Once meses después, y 16 meses después del incidente de Pan Am, la Administración Federal de Aviación siguió esto con una directiva de aeronavegabilidad obligatoria, que requiere que los operadores de 747 realicen la actualización dentro de 18 meses o dos años, según el modelo exacto. La directiva también requería que los operadores del 747 inspeccionaran la puerta cada vez que se abriera o cerrara manualmente, y requería que solo los mecánicos certificados, no los operadores de tierra, pudieran abrir o cerrar manualmente la puerta.

En el momento del accidente del United 811, el período de cumplimiento de 18 meses para la directiva de aeronavegabilidad aún no había expirado. A pesar de esto, TWA y Pan Am ya habían modificado todos sus 747 con los nuevos sectores de bloqueo, pero United Airlines no. Solo seis de sus 31 747 habían sido modificados, y el avión accidentado, N4713U, no era uno de ellos. Aunque la modificación en sí fue bastante sencilla (la aerolínea podía fabricar las piezas requeridas en el lugar y el costo total era de solo unos $3000), el proceso requirió 15 horas para completarse, que fue más de lo que los aviones normalmente pasan en tierra entre vuelos. . Por lo tanto, para evitar interrumpir los horarios de los vuelos, United había decidido realizar el trabajo cuando los aviones fueran llevados a mantenimiento pesado de rutina en lugar de hacerlo de inmediato. N4713U estaba programado para ser modificado en abril de 1989, pero desafortunadamente nunca lo logró.

En su informe, la NTSB criticó duramente a Boeing, United Airlines y la FAA por no tratar la falla de diseño con la urgencia que merecía. Los investigadores cuestionaron el rigor del proceso de prueba de Boeing, dado que no detectaron que los sectores de bloqueo no eran lo suficientemente fuertes para evitar que la puerta se abriera. La NTSB sostuvo que la FAA había certificado la puerta como a prueba de fallas en parte basándose en la suposición de que la puerta no podía abrirse mientras estaba cerrada con llave, sin asegurarse de que esta suposición estuviera respaldada por datos concretos. La FAA, por su parte, sostiene en su propio relato del accidente que los sectores de bloqueo nunca fueron pensados ​​como un dispositivo de seguridad. Desde el punto de vista de la agencia, el propósito original de los sectores de bloqueo era evitar que un operador de tierra bloqueara la puerta si no estaba cerrada, no evitar que la puerta se desbloqueara si algo o alguien intentara abrirla mientras estaba cerrada. Solo después de que tales eventos sucedieran realmente en servicio, Boeing se dio cuenta de que la fuerza de los sectores de bloqueo era importante.

Independientemente, una vez que ocurrió el incidente de Pan Am, no debería haber más excusas. El hecho de que el vuelo partiera de Londres con la puerta de carga abierta, sin ninguna indicación de este hecho, representó una violación inaceptable de los principios de diseño de la puerta. Sin embargo, la FAA tardó 16 meses en emitir una directiva de aeronavegabilidad y luego dio a las aerolíneas al menos 18 meses para cumplir, a pesar de que las modificaciones fueron baratas y fáciles. La NTSB consideró que la FAA podría haber justificado fácilmente un cronograma de modificación mucho más corto, dada la gravedad potencial del problema.

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Teniendo en cuenta que el N4713U todavía volaba con sus sectores de bloqueo endebles originales, en el momento del accidente, los investigadores se preguntaron si United 811 podría haber sido una repetición directa del incidente de Pan Am de 1987. Sin embargo, al entrevistar al personal de tierra, se enteraron de que antes del vuelo 811, los actuadores eléctricos de las puertas funcionaban normalmente y nadie había intentado operar la puerta manualmente. Entonces, para explicar lo que sucedió, la NTSB desarrolló las siguientes tres teorías principales.

Escenario 1: El interruptor S2 falló, lo que permitió que el actuador del pestillo recibiera energía del bus de manejo en tierra después de que se bloqueó la puerta, y un cortocircuito proporcionó al actuador un comando erróneo de "abrir" mientras el avión aún estaba en el suelo. Luego, la puerta se mantuvo cerrada por fricción durante el ascenso hasta que el diferencial de presión se hizo lo suficientemente fuerte como para forzarla a abrirse.

Escenario 2: El interruptor de peso sobre ruedas y el interruptor de corte del autobús fallaron, lo que permitió que el autobús de manejo en tierra se impulsara en el aire, mientras que un interruptor S2 defectuoso y un cortocircuito hicieron que el actuador del pestillo abriera las levas del pestillo en vuelo. La descompresión entonces ocurrió inmediatamente.

Escenario 3: Semanas o meses antes del accidente, un operador de tierra intentó abrir manualmente la puerta mientras estaba cerrada con llave, o un interruptor S2 defectuoso permitió que un operador de tierra intentara abrir eléctricamente la puerta mientras estaba cerrada. Los sectores de bloqueo se doblaron y causaron daños que no se detectaron. En el vuelo 811, este daño hizo posible mover la manija de bloqueo a la posición "bloqueada" cuando la puerta estaba abierta. Luego, la puerta se mantuvo cerrada por fricción durante el ascenso hasta que el diferencial de presión se hizo lo suficientemente fuerte como para forzarla a abrirse.

Es casi seguro que una de estas teorías era correcta, pero sin acceso a la puerta en sí, que se suponía perdida en el mar, la NTSB solo podría hacer una conjetura educada sobre cuál.

Sin embargo, los investigadores hicieron lo que pudieron. El interruptor S2, crítico para dos de las teorías, había sido expulsado junto con la puerta a la que estaba conectado, al igual que el actuador del pestillo y la mayor parte del cableado asociado con él. Eso hizo que el escenario 1 fuera virtualmente imposible de probar o refutar. El escenario 2, por otro lado, tenía algunas pruebas concretas en su contra. Se descubrió que los interruptores que detectaban si el avión estaba en tierra y si los generadores del motor estaban en línea funcionaban normalmente y no se detectaron anomalías en el cableado que se suponía que debía aislar el bus de asistencia en tierra. Este hallazgo hizo muy poco probable que la puerta se hubiera abierto en el aire, casi descartando el escenario 2, pero hizo poco para aclarar la probabilidad de los escenarios 1 y 3.

El escenario 3 resultaba atractivo por varias razones. Por un lado, era el único escenario que no dependía de múltiples fallas eléctricas específicas; en cambio, se basó en múltiples errores humanos. Como debe saber cualquiera que se ocupe de la investigación de accidentes, los errores humanos son mucho más ubicuos que los mecánicos, un hecho que inmediatamente sopesó las probabilidades a favor del escenario 3. Además, la investigación realizada por Boeing y Pan Am sobre el incidente de la puerta de carga de 1987 había mostró que tales errores habían ocurrido antes. Y, por último, aunque la directiva de aeronavegabilidad exigía una inspección cada vez que se abría la puerta manualmente, esta línea se eliminó accidentalmente cuando United Airlines estaba incorporando las disposiciones en su manual. Como resultado, cuando la puerta de carga del N4713 se abrió manualmente por última vez, probablemente en algún momento de noviembre o diciembre de 1988, no se realizó ninguna inspección, lo que podría permitir que los daños pasaran desapercibidos.

Solo había un problema potencial: el daño a los sectores de bloqueo causado por el retroceso de las levas del pestillo en el avión de Pan Am no fue lo suficientemente grave como para permitir que los sectores de bloqueo se movieran más tarde a la posición de bloqueo mientras las levas estaban abiertas. De hecho, los sectores de bloqueo dañados aún chocarían con las levas a menos que estuvieran cerca de la posición correcta de enganche. Si un operador de tierra hubiera cerrado la puerta de carga del vuelo 811 mientras estaba abierta, como se proponía en el escenario 3, entonces el daño en el N4713U debe haber sido mucho más severo que el que se encontró en el Pan Am 747. Pero sin acceso a la puerta, el NTSB no pudo probar si este daño existió o no.

Al final, la NTSB no pudo descartar de manera concluyente ninguno de los escenarios, pero decidió que, en función de la probabilidad, prefería el escenario 3, con el escenario 1 en un distante segundo lugar y el escenario 2 en un tercero aún más distante. . La única posibilidad de eliminar la ambigüedad era recuperar la puerta, pero mientras la NTSB, la FAA, Boeing y United Airlines mantuvieron conversaciones sobre quién pagaría por una búsqueda hipotética, los investigadores no estaban seguros de que tal búsqueda se llevara a cabo. y mucho menos que la puerta en realidad se encontraría en las profundidades del Pacífico. Con esta realidad en mente, la NTSB publicó su informe final en 1990, concluyendo que la causa probable del accidente fue un mal manejo previo de la puerta por parte del personal de tierra, lo que resultó en daños en los sectores de bloqueo que permitieron bloquear la puerta cuando estaba abierta. no está correctamente enganchado. Los factores que contribuyeron incluyeron el diseño del mecanismo de bloqueo, con sectores de bloqueo que eran demasiado débiles para restringir las levas del pestillo, y la falla de la FAA, Boeing y United Airlines para actuar con suficiente urgencia después de que esta deficiencia de diseño se identificara como un problema de seguridad. Problema de vuelo en 1987.

Sin embargo, no todos estuvieron de acuerdo en que el escenario 3 fuera la explicación más probable. Los neozelandeses Kevin y Susan Campbell, padres de Lee Campbell, víctima de un accidente de 24 años, llevaron a cabo una investigación paralela y llegaron a conclusiones ligeramente diferentes. Aunque los Campbell coincidieron con los hallazgos de la NTSB con respecto a las debilidades del diseño de la puerta y las fallas regulatorias, su análisis de la evidencia los llevó a favorecer el escenario 2 casi descartado: un mal funcionamiento eléctrico que conduce a una apertura en vuelo de la puerta. puerta de carga

Aunque no eran investigadores capacitados, los Campbell eran competentes y dedicados. Ron Schleede, el investigador principal de la NTSB en el caso del vuelo 811, elogió a Kevin Campbell y afirmó en un artículo de 1990 que "Este tipo ha hecho su tarea". Continuó enfatizando que la teoría de los Campbell no había sido descartada, y tal vez nunca lo sea, pero que no necesariamente se conformarían con el mismo escenario de accidente.

El núcleo del argumento de los Campbell era que un mal funcionamiento eléctrico era más probable de lo que creía la NTSB. En primer lugar, si un operador de tierra hubiera empujado hacia atrás manualmente la puerta para abrirla mientras estaba bloqueada, habría tenido que dar al menos 75 vueltas de la llave de vaso, todo sin darse cuenta de que la manija de bloqueo, ubicada justo en delante de ellos, estaba en la posición equivocada. Además, en el caso del vuelo de Pan Am, las levas del pestillo se encontraron completamente abiertas, lo que habría requerido 95 vueltas de la llave de vaso. Aunque un error tan masivo no era imposible, era lo suficientemente improbable como para generar escepticismo. Un escenario más razonable era que el interruptor S2 estaba defectuoso y proporcionaba energía al actuador del pestillo mientras la puerta estaba cerrada; un operador de tierra podría haber activado el actuador eléctricamente sin abrir primero la puerta. Este fue un error relativamente simple, pero asumió la presencia de un mal funcionamiento del interruptor S2. Y si se suponía que ese mal funcionamiento estaba presente, entonces solo se requería un solo cortocircuito para que el actuador del pestillo se activara erróneamente sin que nadie cometiera ningún error.

Para respaldar aún más esta teoría, los registros de mantenimiento mostraron que tanto el N4713U como el avión de Pan Am involucrados en el incidente de 1987 tenían antecedentes de fallas en las puertas de carga. En ambos aviones, en ocasiones, las puertas no abrían o cerraban con el interruptor eléctrico, lo que indicaba la presencia de discontinuidades, interruptores defectuosos o incluso cortocircuitos. En el caso de N4713U, estos problemas se informaron varias veces entre septiembre y noviembre de 1988 antes de solucionarse. Problemas similares se repitieron en diciembre, dos meses antes del accidente. Esta información aumentó la probabilidad de un mal funcionamiento eléctrico.

Aunque esta evidencia probablemente se ajuste mejor al escenario 1, los Campbell parecen haberse decidido por el escenario 2 similar, principalmente porque los relatos de los testigos indicaron la presencia de un chirrido o zumbido antes de la explosión, que podría haber sido el sonido del actuador al abrir el pestillo. puerta. Sin embargo, dada la falta de fallas identificadas que permitirían que el actuador del pestillo funcionara en vuelo, parece poco claro en retrospectiva por qué los Campbell abogaron por este escenario y no por el escenario 1 más simple.

En cualquier caso, aunque la NTSB nunca descartó estos escenarios, los investigadores no estuvieron de acuerdo en que esta evidencia inclinara la balanza a favor del escenario 1 o el escenario 2.

Sin embargo, continuaron las negociaciones sobre una posible búsqueda de la puerta, y en 1991 finalmente se llegó a un acuerdo para dividir el costo en partes iguales entre la NTSB, la FAA, United Airlines y Boeing. Luego, las cuatro partes de la investigación contrataron un barco de salvamento de la Marina de los EE. UU. para buscar la puerta en el fondo del océano cerca de donde los datos de radar indicaron que había entrado al agua. La apuesta pronto valió la pena, ya que el sonar identificó la presencia de un campo de escombros en el lugar esperado. Posteriormente, un sumergible identificó un contenedor de carga, parte del fuselaje desaparecido y la propia puerta, que se recuperó en dos piezas el 14 de septiembre y el 1 de octubre, respectivamente. Ahora llegó el momento de la verdad: ¿cuál era la posición de las levas del pestillo y los sectores de bloqueo? Si el escenario 3 fuera correcto, entonces los sectores de bloqueo deberían estar dañados y en la posición bloqueada. Si no, entonces la respuesta era el escenario 1 o el escenario 2.

Tan pronto como la puerta salió de las profundidades, los investigadores de la NTSB se apresuraron a examinarla. Lo que encontraron abrió el caso de par en par. Claramente no había daños preexistentes en los sectores de bloqueo, descartando inmediatamente el escenario 3, la teoría que anteriormente habían elevado al rango de causa probable. En cambio, era obvio que los sectores de bloqueo se movieron a la posición bloqueada mientras las levas del pestillo estaban correctamente cerradas, solo para que las levas luego giraran nuevamente a la posición abierta, empujando los sectores de bloqueo fuera del camino. La evidencia disponible también probó más allá de toda duda razonable que fue el accionador del pestillo el que hizo esto, no un manipulador en tierra con una llave de tubo.

Un examen más detallado de los interruptores y el cableado de la puerta recuperada reveló que el interruptor S2 podría haber sido defectuoso, aunque el daño era demasiado grave para decirlo con certeza. Además, numerosos cables conectados al actuador del pestillo estaban deshilachados o dañados, lo que proporcionaba caminos potenciales para un cortocircuito. No se encontró ningún rastro directo de tal cortocircuito, pero tampoco la mayoría del cableado, y las pruebas mostraron que en los niveles de potencia involucrados, un cortocircuito no dejaría necesariamente ninguna evidencia física. Sin embargo, dado el alcance del deterioro, era completamente creíble que tal falla pudiera haber ocurrido.

Luego, el 13 de junio de 1991, sucedió algo increíble a bordo de un 747 de United en la puerta del aeropuerto JFK de Nueva York. Mientras se realizaba el mantenimiento en el hangar antes del vuelo, un disyuntor relacionado con la puerta de carga saltó en la bahía de equipos eléctricos del avión y los técnicos no pudieron restablecerlo ni abrir la puerta de carga eléctricamente. Después de mover el avión a la puerta de embarque, la solución de problemas continuó. La puerta se abrió manualmente; esta vez, el disyuntor pudo restablecerse. A continuación, la puerta se cicló eléctricamente varias veces sin incidentes. Luego, los técnicos comenzaron una inspección del cableado. En el proceso, sacaron un enchufe de una caja de empalmes para inspeccionarlo y, cuando lo volvieron a enchufar, la puerta de carga se abrió sola sin que nadie tocara el interruptor de la puerta. De hecho, el actuador continuó funcionando incluso después de que la puerta estaba completamente abierta, y los técnicos solo pudieron detenerlo tirando del interruptor automático.

Al darse cuenta de que este evento podría estar relacionado con United 811, el personal de United Airlines informó de inmediato a la NTSB y se enviaron investigadores a la escena. Una vez allí, encontraron que varios cables relacionados con la puerta de carga habían sido dañados cuando pasaban por una torcedura en un conducto, provocando un cortocircuito. Este hallazgo probó sin lugar a dudas que en la flota de United Airlines estaban presentes fallas eléctricas latentes que podrían conducir a una activación no controlada de la puerta de carga. Las inspecciones posteriores revelaron que los problemas de cableado no detectados y los interruptores S2 defectuosos estaban de hecho generalizados en la flota 747 en varias aerolíneas, no solo en United.

Armado ahora con esta evidencia incontrovertible, en 1991 la NTSB emitió un nuevo informe final que reemplaza al anterior. Esta vez, la agencia eligió el escenario 1 y escribió que la causa probable del accidente fue "un interruptor o cableado defectuoso en el sistema de control de la puerta que permitió la activación eléctrica de los pestillos de la puerta hacia la posición abierta después del cierre inicial de la puerta y antes del despegue".

Mirando hacia atrás, hubo una serie de sesgos sistémicos que podrían haber causado que la NTSB subestimara la probabilidad de esta secuencia de eventos durante su análisis original. Uno de ellos fue que los investigadores no cuestionaron adecuadamente las conclusiones a las que llegaron Boeing y Pan Am después del incidente de 1987. La investigación de las dos empresas sobre el incidente careció de profundidad suficiente para descubrir información que respaldara la teoría del mal funcionamiento eléctrico, pero la NTSB tampoco realizó más investigaciones, ya que el incidente ocurrió fuera de su jurisdicción.

En segundo lugar, la verdadera medida en que se había deteriorado el cableado de la flota de pasajeros de Estados Unidos no era muy conocida en 1989. Investigaciones posteriores revelarían que el cableado de todos los tipos de aviones de todas las aerolíneas se encontraba en un estado de descomposición preocupante, y que la tasa de daños eléctricos Las averías eran mucho más altas de lo que nadie pensaba, en parte porque muchas de ellas podían pasar desapercibidas. Si la NTSB hubiera sido debidamente consciente de este hecho, podrían haber ponderado las probabilidades de manera diferente. En cambio, el alcance del problema solo se reveló durante la investigación sobre el accidente del vuelo 800 de TWA en 1996, que finalmente condujo a una revisión importante de las prácticas de mantenimiento del cableado en toda la industria.

La historia de la investigación de United 811, por lo tanto, se erige como un recordatorio de por qué la NTSB usa el término causa probable. La NTSB no es un tribunal de justicia; aunque los investigadores harán todo lo posible para encontrar respuestas, no están obligados a poseer pruebas irrefutables antes de tomar una decisión. En cambio, sus decisiones se toman con base en el peso de la evidencia disponible. Por lo general, esa evidencia es muy sólida, pero cuando no lo es, por ejemplo, si faltan componentes clave, se debe prestar atención a los escenarios menos probables que los investigadores no descartan. De hecho, la NTSB tiene mucho cuidado de no descartar teorías que no han demostrado ser falsas, incluso si prefieren otra explicación. Y en el caso del vuelo 811, cuando surgió nueva evidencia para respaldar una de esas teorías menos preferidas, la NTSB hizo su trabajo y cambió su conclusión.

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Tras el accidente a bordo del vuelo 811, se realizaron una serie de mejoras de seguridad. La FAA actualizó rápidamente su directiva de aeronavegabilidad existente, requiriendo que las modificaciones para fortalecer los sectores de bloqueo se lleven a cabo dentro de los 30 días. La agencia también emitió una nueva directiva de aeronavegabilidad que requiere que los operadores de 747 actualicen sus sistemas de apertura de puertas y vuelvan a configurar el sistema de advertencia de la puerta para que la luz de "puerta insegura" apunte a la posición de las levas del pestillo, así como a la manija de bloqueo. También se realizaron una serie de cambios para mejorar la facilidad y la conveniencia de acceder al oxígeno de la tripulación y los pasajeros y ponerse los chalecos salvavidas, y para evitar que los compartimentos superiores se abran en caso de emergencia. Y, por último, la FAA inició una revisión de la certificación de varias puertas en una amplia gama de tipos de aeronaves, con la intención de garantizar que fallas de diseño similares no se hayan pasado por alto en otros lugares.

En cuanto a la tripulación y el avión, ambos tuvieron finales positivos. Los tres pilotos recibieron el Premio al Heroísmo del Secretario de Transporte, que el Capitán Cronin se llevó consigo a su jubilación poco después del accidente. El capitán Cronin y el primer oficial Slader fallecieron en 2010 y 2016 respectivamente, para gran tristeza de los muchos pasajeros que les debían la vida. Y a pesar de todas las apariencias, el avión en sí no fue una víctima del evento. El costo de reparación de $ 14 millones aún era menor que comprar un 747 nuevo, por lo que United lo renovó y lo volvió a poner en servicio. Finalmente fue abandonado en 2001 y desguazado en 2004.

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La tragedia del vuelo 811 de United Airlines destacó las vulnerabilidades en los procesos de diseño, certificación y aeronavegabilidad continua que permitieron que una falla de diseño conocida persistiera mucho después de que podría haberse eliminado. Es un argumento a favor de una acción enérgica y proactiva por parte de los fabricantes, los reguladores y las aerolíneas por igual. Cuando la seguridad está en juego, la FAA no debe esperar para emitir una directiva de aeronavegabilidad, ni las aerolíneas deben esperar hasta el final del período de gracia para cumplir. Este accidente podría haberse evitado fácilmente si alguna de las empresas y organizaciones involucradas hubiera decidido actuar antes de manera proactiva. Todo el conocimiento estaba allí; la única deficiencia era la fuerza de voluntad. Y debido a esa falta de voluntad para actuar, nueve personas perdieron la vida de la manera más horrible, barridas del avión y arrojadas a la muerte en un abrir y cerrar de ojos. Quizás aquellos que toman tales decisiones deberían ponerse en su lugar la próxima vez que deban sopesar el costo de tomar medidas más rápidas. Después de todo, también hay costos que vienen con la espera.

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