EVT salvará millones de vidas de un accidente cerebrovascular. Eventualmente.

Un procedimiento llamado EVT está creando resultados radicalmente mejores para los pacientes, pero solo cuando se realiza lo suficientemente rápido, y eso requiere la transformación de todo un sistema de atención.

Una trombectomía endovascular, o EVT, que se realiza en el Centro Médico Foothills en Calgary, Alberta Credit... Natalia Neuhaus para The New York Times

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Por Eva Holanda

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Kris Walterson no recuerda exactamente cómo llegó al baño, muy temprano un viernes por la mañana, solo que una vez que llegó allí, sus pies ya no le obedecieron. Se agachó y trató de levantarlos con las manos antes de deslizarse hasta el suelo. No se sintió aterrado por el problema, ni siquiera nervioso en realidad. Pero cuando trató de levantarse, volvía a caerse: se golpeaba la espalda contra la bañera y hacía ruido con las puertas de los armarios. Entonces no tenía sentido para él, por qué sus piernas no encajaban en su lugar debajo de él. Llevaba un par de calcetines afelpados y trató de quitárselos, pensando que los pies descalzos podrían tener mejor tracción en el piso del baño. Eso tampoco funcionó.

Cuando su madre salió de su dormitorio para investigar el ruido, trató de decirle que no podía soportarlo, que necesitaba su ayuda. Pero él parecía no poder hacerle entender, y en lugar de levantarlo, ella llamó al 911. Después de que lo cargaron en una ambulancia en su casa en Calgary, Alberta, un paramédico le advirtió que pronto escucharía las sirenas, y él hizo. El sonido es una de las últimas cosas que recuerda de esa mañana.

Walterson, que tenía 60 años, estaba experimentando un accidente cerebrovascular isquémico grave, el tipo de accidente cerebrovascular causado por un bloqueo, generalmente un coágulo de sangre, en un vaso sanguíneo del cerebro. La variedad isquémica representa aproximadamente el 85 por ciento de todos los accidentes cerebrovasculares. El otro tipo, accidente cerebrovascular hemorrágico, es un yin para el yang isquémico: mientras que un bloqueo impide el flujo de sangre a partes del cerebro, privándolo de oxígeno, una hemorragia significa que la sangre se libera, fluyendo cuando y donde no debería. En ambos casos, demasiada sangre o muy poca, el resultado es la muerte rápida de las células cerebrales afectadas.

Cuando Walterson llegó al Foothills Medical Center, un gran hospital en Calgary, lo llevaron de urgencia al departamento de imágenes, donde las tomografías computarizadas confirmaron la existencia y ubicación del coágulo. Era una oclusión M1, lo que significa un bloqueo en la primera y más grande rama de su arteria cerebral media.

Si Walterson hubiera sufrido su accidente cerebrovascular solo unos años antes, o el mismo día en otra parte del mundo, su pronóstico habría sido completamente diferente. En cambio, recibió un tratamiento desarrollado recientemente, establecido en parte por el equipo de neurología de Foothills: lo que se llama trombectomía endovascular o EVT. En la sala de angiografía del hospital, un neurorradiólogo, guiado por imágenes de rayos X, perforó la arteria femoral de Walterson en la parte superior de la parte interna del muslo e introdujo un microcatéter a través de su cuerpo, en dirección norte hacia el cerebro. El coágulo se extrajo de la arteria cerebral media y se sacó a través de la incisión en la ingle. Así, el flujo sanguíneo se restableció y pronto sus síntomas casi desaparecieron.

Un poco más de 24 horas después, la memoria de Walterson volvió a aparecer, cuando estaba acostado en una cama estrecha en la sala de accidentes cerebrovasculares. Desayunó. Respondió a las preguntas de los médicos del equipo de accidentes cerebrovasculares mientras realizaban sus rondas. Para el domingo por la tarde, podía caminar por la sala, contar chistes mientras un becario de neurología de accidentes cerebrovasculares rondaba cerca. "¿Quieres tomar mi mano?" ella preguntó. "La gente hablará", respondió, y se arrastró solo. No fue hasta el lunes por la tarde, mientras se ataba las zapatillas negras y se preparaba para irse a casa, que le preguntó a otro compañero de accidente cerebrovascular, el Dr. Kimia Ghavami, qué tan mal se encontraba el viernes durante esas horas que ya no podía recordar.

"Cuando te conocí", dijo, "tu estabas completamente paralizado del lado izquierdo". Sin el EVT, lo más probable es que Walterson se hubiera enfrentado al mejor de los casos: semanas en el hospital y meses más de rehabilitación. El peor de los casos, si es que sobrevivió: una sonda de alimentación, inmovilización permanente y una vida mucho más corta en una cama en un centro de atención a largo plazo. Podría haber sido catastrófico, pero aquí estaba, escuchando de segunda mano sobre sus síntomas ahora desaparecidos.

El accidente cerebrovascular mata anualmente a unos seis millones y medio de personas en todo el mundo. Es la segunda causa de muerte más común en todo el mundo y se ubica constantemente entre las cinco principales causas de muerte en Canadá y los Estados Unidos. Más allá de la cifra bruta de muertes, el accidente cerebrovascular también es una de las principales causas mundiales de discapacidad; con demasiada frecuencia, deja atrás los tipos de déficits graves que obligan a los seres queridos a convertirse en cuidadores a tiempo completo. Incluso los accidentes cerebrovasculares más pequeños y menos graves se asocian con la aparición de demencia y muchas otras complicaciones.

Dada esa cifra, no es exagerado llamar a la EVT una de las innovaciones médicas más importantes de la última década, con el potencial de salvar millones de vidas y medios de subsistencia. Los neurointervencionistas en los Estados Unidos ahora completan aproximadamente 60,000 EVT por año. (El año pasado, uno de ellos parece haber sido hecho con John Fetterman cuando era candidato demócrata a senador, lo que significa que el procedimiento puede haber ayudado a determinar el control del Senado de los EE. UU.). Pero el número total de estadounidenses que podrían haberse beneficiado de un EVT es al menos el doble.

El desafío es que esta innovación médica no es tan implementable como una nueva píldora o dispositivo. No se puede fabricar por miles, empacar en contenedores de envío y distribuir a todos los hospitales cuyo administrador haga clic en Agregar al carrito. Para un especialista calificado, la extracción del coágulo en sí puede ser bastante sencilla, pero llevar al paciente a la mesa a tiempo es un proceso muy complejo, una serie de pasos que requieren capas de capacitación y un replanteamiento de los protocolos que mueven a las personas dentro el sistema medico El nuevo "tratamiento milagroso" es la parte fácil. ¿Llevarlo a las personas que lo necesitan, en todo el mundo? Lograrlo será milagroso.

Dra. Mayank Goyal Puedo recordar el momento en que el EVT comenzó a sentirse como una solución real. "Todavía recuerdo la cara del paciente", dice. Era una mujer más joven que había emigrado a Canadá desde Filipinas y que trabajaba duro para enviar dinero a sus familiares que todavía estaban allí. "Fue un derrame muy, muy grande", dice, y probablemente no habría respondido a los medicamentos disponibles. Así que trató de quitarle el coágulo usando un nuevo dispositivo que no había probado antes. "A los 12 minutos saqué el coágulo". A la mañana siguiente, la mujer estaba tan recuperada que quería volver a trabajar.

Era 2009 y Goyal, un neurorradiólogo que trabaja en Foothills y en la Universidad de Calgary, ya había estado probando las trombectomías durante aproximadamente media década. Cuando un nuevo método o tratamiento está en sus inicios, los profesionales generalmente solo lo implementan si no hay nada más que hacer y las posibles consecuencias de no hacer nada son catastróficas. Desde principios de la década de 2000, cuando la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. autorizó la primera versión de un dispositivo de trombectomía, Goyal y otros pioneros en la adopción habían sido pioneros en la técnica con pacientes que no tenían otra esperanza. El fármaco anticoagulante que estaba disponible para tratar los accidentes cerebrovasculares isquémicos no era lo suficientemente bueno para los coágulos más grandes y los peores accidentes cerebrovasculares. "Todos se dieron cuenta de que necesitaban una solución mecánica al problema", dice Goyal, "en lugar de una solución química al problema".

Pero los primeros dispositivos producidos tampoco hicieron el trabajo lo suficientemente bien. Cuando apareció un nuevo dispositivo destinado a obstruir el flujo de sangre a un aneurisma, llamado stent Solitaire, varios especialistas que trabajaban en varios hospitales de todo el mundo llegaron a la misma conclusión por separado: podría funcionar también para EVT. Lo intentaron, y así fue. "'Fue como magia, en comparación con los dispositivos anteriores", dice Goyal.

Esta fue una gran noticia. La medicina había logrado avances increíbles en otros frentes, pero para los pacientes con derrame cerebral, sorprendentemente poco había cambiado desde que Hipócrates escribió sobre la condición hace 2500 años. El médico griego identificó la causa de lo que entonces y durante muchos siglos después se llamó "apoplejía" como un exceso de bilis negra (uno de los cuatro "humores" en la teoría fisiológica reinante de la época) en el cerebro. Unos cientos de años más tarde, otro médico griego, Galeno, atribuyó el accidente cerebrovascular a la flema en las arterias del cerebro, y sus ideas dominaron la medicina occidental durante un milenio. El primer vínculo entre la "apoplejía" y el sangrado en el cerebro, el primer diagnóstico póstumo de un accidente cerebrovascular hemorrágico, no se hizo hasta mediados del siglo XVII, por el médico suizo Johann Jakob Wepfer.

En los siglos XVIII y XIX, el establecimiento médico comenzaba a comprender los vínculos causales entre bloqueos, hemorragias y accidentes cerebrovasculares. Pero no había un tratamiento conocido, y los investigadores enfatizaron la prevención a través de la moderación de los factores de riesgo del estilo de vida. Eso no es tan diferente de los esfuerzos actuales de prevención, aunque los factores de riesgo mismos han cambiado. En ese entonces, se pensaba que los culpables incluían "esfuerzo muscular de cualquier tipo, pero especialmente 'esfuerzo al defecar'", así como "violentas pasiones de la mente, clima frío, ropa ajustada alrededor del cuello, estreñimiento y todo en lo más mínimo flatulento", escribieron los neurólogos Maurizio Paciaroni y Julien Bogousslavsky en 2009 en el Handbook of Clinical Neurology.

Gradualmente, a lo largo del siglo XX, se fue enfocando una imagen de las diversas causas comunes de accidente cerebrovascular. Aunque los accidentes cerebrovasculares ocurren en el cerebro, comprenderlos requería una comprensión clara de la mecánica de la enfermedad cardíaca: a menudo, las arterias engrosadas o endurecidas pueden crear coágulos que viajan hacia el cerebro. La presión arterial alta y la presión arterial baja son factores de riesgo de accidente cerebrovascular, y la fibrilación auricular, un latido cardíaco anormal, también lo es. En la década de 1950, se recetaban aspirina y otros anticoagulantes para tratar de contrarrestar la formación de coágulos en pacientes diagnosticados con enfermedades cardíacas, pero eso se trataba principalmente de prevención.

El primer avance real en el tratamiento se produjo con la llegada de los trombolíticos, conocidos coloquialmente como anticoagulantes: fármacos utilizados para descomponer los coágulos que se encuentran en los vasos sanguíneos. En 1995, The New England Journal of Medicine publicó un estudio dirigido por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) que probó los efectos del activador tisular del plasminógeno, o tPA, en pacientes que sufrían un accidente cerebrovascular isquémico. Los autores del estudio señalaron que el fármaco venía con un mayor riesgo de hemorragias cerebrales: de nuevo el yin y el yang, ya que en algunos pacientes el intento de disolver el coágulo puede provocar una hemorragia. Aún así, encontraron que mejoró el resultado a largo plazo para aproximadamente uno de cada tres pacientes. Este fue un avance sin precedentes, el primer tratamiento significativo para un accidente cerebrovascular en curso.

TPA no era un remedio perfecto. Tenía que administrarse dentro de un período de tiempo relativamente estrecho: el estudio NINDS se centró en el tratamiento dentro de las tres horas posteriores al inicio de un accidente cerebrovascular, mientras que hoy en día el límite puede ser de 4,5 horas, y empeoró los resultados para el 3 por ciento de los receptores. Eso fue mucho mejor que nada, y se convertiría en un tratamiento estándar en todo el mundo para pacientes elegibles con accidente cerebrovascular isquémico. Pero un campo energizado de neurólogos ya estaba explorando lo que podría venir a continuación.

Su atención se centró en un conjunto de técnicas y procedimientos adaptados de la cardiología y la radiología que también se han adoptado cada vez más en la neurorradiología: acceder al cuerpo por vía endovascular, es decir, usar catéteres que pasan por las arterias. Las terapias neuroendovasculares están a cargo de un grupo híbrido de especialistas denominados neurointervencionistas: neurorradiólogos, neurocirujanos y neurólogos que han recibido la formación adicional pertinente. Piense en ello como la respuesta de la cirugía cerebral a la laparoscopia: el método le permite al médico hacer reparaciones en el cerebro sin tener que abrir el cráneo del paciente.

Una vez que los neurointervencionistas comenzaron a adaptar el stent Solitaire para su uso en EVT, los fabricantes de dispositivos médicos se pusieron rápidamente al día y diseñaron versiones específicas para trombectomía, que comenzaron a implementarse alrededor de 2010. Como el Dr. Michael D. Hill, neurólogo senior de Foothills, dice: "De repente teníamos un procedimiento que parecía que podía funcionar". A medida que se presentaron las patentes y se formalizó el procedimiento, Goyal continuó trabajando con el equipo de accidentes cerebrovasculares de Foothills para extraer los coágulos de los pacientes elegibles.

El equipo de Foothills decidió comenzar su propio ensayo clínico, que se conoció como ESCAPE, con Hill, Goyal y el Dr. Andrew Demchuk como investigadores principales. Usando una red de sus colegas y antiguos becarios de accidentes cerebrovasculares, que habían trabajado en Canadá y otros lugares, reclutaron 22 sitios y establecieron un protocolo estricto para el estudio, enfatizando la coherencia en la selección de pacientes, imágenes y, sobre todo, velocidad. "Simplemente insistimos en que la gente sea rápida", dice Hill. Creían que la clave para una EVT exitosa era llevar a un paciente a un escáner de tomografía computarizada, verificar que su coágulo fuera un objetivo viable para la extracción y luego extraerlo sin demora.

El ensayo tuvo tanto éxito que se detuvo antes de tiempo; dados los hallazgos, ya no era ético seguir agregando pacientes al grupo de control. Mientras que el 29 por ciento de los pacientes en el grupo de control (que fueron tratados, cuando eran elegibles, con alteplasa, un tipo de tPA, solo) sobrevivieron con al menos una recuperación parcial de sus déficits y pudieron recuperar su independencia, el 53 por ciento de los pacientes que recibido EVT vio los mismos resultados positivos. Y mientras que el 19 por ciento de los pacientes de control murieron, solo el 10,4 por ciento de los pacientes con EVT lo hicieron. Dado que el progreso médico a menudo se ve en incrementos de puntos decimales, estos fueron números asombrosos.

Los neurólogos de Foothills no fueron el único equipo que investigó el potencial de EVT. El ensayo ESCAPE se realizó simultáneamente con otros cuatro ensayos principales, uno de los cuales también fue dirigido por Goyal. Promediados juntos, los estudios mostraron que el procedimiento duplica con creces las probabilidades de que los pacientes con accidente cerebrovascular regresen a una vida independiente y casi triplica las probabilidades de que se recuperen por completo.

en horario de máxima audiencia dramas médicos, nuevos tratamientos radicales llegan justo a tiempo para salvar al paciente. La residente brillante y valiente pasa toda la noche en las pilas, husmeando en oscuros diarios y corre hacia la sala de operaciones blandiendo lo que ha encontrado. Pero fuera de la pantalla, transformar la investigación médica en práctica clínica estándar es más lento y mucho más complejo.

Esto puede ser especialmente cierto con innovaciones como EVT, en las que múltiples grupos de personas deben realizar una serie de pasos rápidamente. En Alberta, cuando un paciente con accidente cerebrovascular llega al hospital, el caso ha estado en manos de hasta cinco niveles de respuesta médica: el despachador original del 911, los paramédicos, un centro de llamadas, el equipo de logística de transporte y el golpe del equipo que lo recibirá. Y para tener el mejor resultado, esas transferencias deben ocurrir en minutos, no en horas.

Todas las partes de alta tecnología del proceso EVT ocurren en el hospital, pero la parte más crítica ocurre desde el principio. Si los amigos y la familia, los transeúntes o los propios pacientes no se dan cuenta de que se está produciendo un accidente cerebrovascular, se perderán minutos o incluso horas cruciales. Incluso después de que entra la llamada, los despachadores del 911 y los trabajadores médicos de emergencia tienen que marcar y enrutar a los pacientes correctamente. La creación de un programa EVT efectivo implica la capacitación no solo de los miembros del personal del hospital, sino de toda la comunidad.

Después de que el estudio de Foothills ayudara a establecer el potencial transformador de la EVT, los neurólogos trabajaron con el gobierno de Alberta para implementar una estrategia en toda la provincia llamada ERA: Reperfusión endovascular de Alberta. (Reperfusión es el término médico para cuando se elimina el bloqueo que causa un accidente cerebrovascular y la sangre comienza a fluir nuevamente). El ambicioso objetivo era hacer que la EVT fuera accesible para todos los habitantes de Alberta, más de cuatro millones de personas repartidas en más de 250 000 millas cuadradas. Y uno de los primeros pasos fue actualizar la capacitación de los 4800 paramédicos de primera línea de Alberta, tanto en las tripulaciones de ambulancias terrestres como aéreas, para brindarles las herramientas para identificar rápidamente a los posibles destinatarios de EVT en el campo.

Cuando los paramédicos responden a un derrame cerebral, no hay herida sobre la cual aplicar presión, ni compresión torácica dramática para implementar. En su lugar, considérelo como un diagrama de flujo de mucho en juego: si esto, entonces aquello.

Digamos que la cajera de una tienda de abarrotes rural llama al 911 porque un cliente, un hombre mayor, se ha derrumbado frente a ella. Cuando llega la ambulancia, unos minutos más tarde, alguien lo ha ayudado a sentarse en el suelo de linóleo pálido y se ha reunido una pequeña multitud en silencio. El hombre se inclina hacia un lado, arrastra las palabras, pero está consciente, convincente, cuando un paramédico se acerca y le pregunta suavemente su nombre.

"¿Puede sonreír para mí?" pregunta el paramédico, y nota que solo la comisura izquierda de la boca del hombre se tuerce hacia arriba cuando lo intenta; el derecho cae en un ceño fruncido. "¿Puedes levantar ambos brazos en el aire?" El brazo izquierdo lo hace bien, pero el brazo derecho no responde. El paramédico extiende ambas manos. "¿Puedes apretar mis manos por mí? Tan fuerte como puedas". El hombre hace lo mejor que puede, pero su mano derecha simplemente no escucha.

Esta es la escala de motor de Los Ángeles, o LAMS, una prueba simple de tres partes destinada a ayudar a los paramédicos en una llamada a tener una idea de lo que están tratando. Está diseñado para identificar lo que los médicos llaman hemiplejía: debilidad o parálisis en un solo lado del cuerpo, un signo clásico de accidente cerebrovascular. Cuanto más grave es la debilidad, más probable es que el accidente cerebrovascular sea lo que se llama LVO u oclusión de grandes vasos: un bloqueo de una arteria en el cráneo, lo que hace que el paciente sea un fuerte candidato para EVT.

Hay otras pruebas de campo de accidentes cerebrovasculares, algunas más complejas, pero Alberta optó por modelar su prueba en LAMS debido a su simplicidad; sería relativamente fácil volver a capacitar a miles de personas en su uso. En su forma original, era un claro sí/no. Si el paciente mostraba algún signo de problema, ya sea con la sonrisa, los brazos levantados o el apretón de manos, era probable que se tratara de un derrame cerebral. Pero ahora los paramédicos necesitaban una forma de separar de forma rápida y razonablemente precisa los casos de LVO del resto. Entonces, Alberta agregó un sistema de puntos a la prueba, en el que la puntuación de un paciente puede variar de 0 a 5. Las puntuaciones de 0 a 3 significan que se aplican las reglas anteriores, y el equipo transporta al paciente al centro de accidentes cerebrovasculares más cercano para una evaluación y tratamiento adicionales. Una puntuación de 4 o 5 significa una EVT probable, lo que activa el nuevo protocolo.

En este punto, hay más equipos que entran en juego: más personas que deben coordinarse y capacitarse para que un programa EVT funcione. Si el hombre en la tienda de comestibles tiene una puntuación LAMS de 4, los paramédicos de Alberta ahora se comunican con un centro médico telefónico especializado y se conectan en una llamada de tres vías con dos grupos: el equipo de accidentes cerebrovasculares en el centro integral de accidentes cerebrovasculares más cercano, en lugar de un centro primario de accidentes cerebrovasculares, que es capaz de administrar tPA pero no EVT, y el equipo de transporte médico. (Esta "consulta de campo" tripartita, como se la llama en Alberta, es relativamente inusual. Pero, dice Andrew Demchuk de Foothills, quien fue uno de los principales neurólogos involucrados en la creación de ERA, el modelo está comenzando a extenderse en otras partes del mundo. mundo.)

Cuando comenzó ERA, su objetivo era hacer que EVT fuera accesible para cada uno de los 400 o más habitantes de Alberta que son elegibles para recibirlo cada año. El año pasado, los equipos de accidentes cerebrovasculares de la provincia completaron 378 de los procedimientos.

De 5 a 15 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular resultan ser candidatos para una trombectomía endovascular. Pero los que lo reciben tienden a estar entre los casos más graves y, por lo tanto, dice Michael D. Hill, "hay una diferencia visible en la forma en que los pacientes con derrame cerebral fluyen ahora por el hospital, porque podemos enviarlos a casa. " En un giro extraño, algunos pacientes que alguna vez terminaron con soporte vital o permanecieron en una cama de hospital durante semanas, ahora salen por sus propios medios dentro de tres o cuatro días, mientras que otros que experimentaron accidentes cerebrovasculares más pequeños o más moderados a veces pueden Quédate mas tiempo.

Un domingo por la tarde en Foothills, Hill pudo dar de alta a una mujer de unos 50 años que se sometió a su EVT el jueves por la noche. Una gran parte de su cerebro había estado en riesgo por el coágulo, pero la trombectomía salvó casi todo. "Mírate", dijo mientras ella caminaba sin ayuda por el pasillo de la sala de accidentes cerebrovasculares. "Eres bastante buena." Su accidente cerebrovascular fue causado por una afección cardíaca llamada fibrilación auricular; esperaban que una receta de anticoagulantes evitaría que se repitieran más coágulos. "Menos mal que la trajiste aquí rápidamente", le dijo Hill a la hija de la mujer. "Le ha ido bien. Nos veremos de nuevo en la clínica para el seguimiento".

En otras partes de la sala, la variedad y la crueldad de los efectos del derrame cerebral estaban a la vista. Una mujer mayor, a la que se le preguntó su edad, solo pudo decir con ironía: "Demasiado vieja". Su sentido del humor estaba intacto, pero ahora se le escapaban sus propios detalles biográficos. Otro paciente, un anciano, ya no encontraba el lenguaje para expresar su conocimiento del mundo. Cuando Hill le mostró un paquete de mantequilla y le preguntó si sabía qué era, el paciente respondió "sí", con confianza. Pero luego hizo una pausa, forcejeando, incapaz de encontrar las palabras. Un hombre de unos 40 años estaba optimista, ansioso por caminar solo, decidido a llegar a casa y comenzar la terapia física. Pero aún no podía tragar de manera constante y siguió una dieta líquida. Así que tuvo que quedarse.

Al igual que los pacientes que experimentan ataques cardíacos o traumatismos importantes, los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo evitan el procedimiento habitual de triaje en la sala de emergencias. En cambio, los llevan directamente a una sala de traumatología detrás de la sala de emergencias principal, y lo que sigue es una especie de coreografía frenética. Fui testigo de todo el baile un viernes por la noche, cuando, después de que se apagara la página: STAT STROKE. ETA 5 MIN: el equipo de accidentes cerebrovasculares se reunió detrás de la sala de emergencias para esperar a la paciente, una mujer de unos 40 años.

Después de una breve parada en la sala de traumatología para un examen neurológico, la llevaron por el pasillo, directamente a las imágenes de diagnóstico, donde dos paramédicos la levantaron con cuidado de la camilla y la colocaron en la cama de un escáner de tomografía computarizada. La máquina zumbaba, y el Dr. Steven Peters, el neurólogo especializado en accidentes cerebrovasculares de guardia durante la noche, miró por encima del hombro de un residente las imágenes en blanco y negro que llenaban la pantalla de una computadora de escritorio.

Desafortunadamente, este paciente no había sido descubierto de inmediato; su accidente cerebrovascular había estado en curso durante varias horas. Era demasiado tarde para considerar la tPA, pero aún valía la pena intentarlo con EVT: "Parece que tiene mucho córtex que podemos salvar", dijo Peters, sin dejar de mirar la pantalla. Los neurointervencionistas fueron llamados. Mayank Goyal estaba de guardia esa noche, junto con un becario de neurorradiología.

Después de que sacaron a la paciente de la máquina, Peters le habló; estaba arrastrando las palabras pero consciente. "Todos los escaneos que acabamos de hacer, encontramos que usted está teniendo un derrame cerebral", dijo. "Todavía hay un gran coágulo en tu cerebro". Le describió brevemente el procedimiento EVT, buscando su bendición y ofreciéndole su consejo: "Esa es nuestra mejor oportunidad de sacar el coágulo". Ella consintió.

Justo al final del pasillo de las imágenes, la sala de angiografía era un borrón de movimiento rápido y rutinario: los miembros del personal colocaban una sábana sobre la paciente para dejar su ingle expuesta; personal esencial atado con chalecos de plomo para protegerse contra la radiación de rayos X; todos los demás se retiran a una sala de control con ventanas para observar. A las 7:07 p. m., casi exactamente una hora después de que llamaron al equipo, Goyal buscaba su cerebro.

Un EVT comienza con una aguja, perforando capas de piel para acceder a la arteria. A la aguja le sigue un alambre fabricado especialmente, lo suficientemente flexible para moverse a través de los tejidos blandos sin dañarlos, pero lo suficientemente firme para ser empujado y guiado desde un extremo. Una vez que el alambre está en su lugar, el intervencionista desliza una vaina hueca flexible sobre la parte superior para mantener abierto el orificio de punción y proporcionar un acceso estable al vaso sanguíneo. Luego sale el alambre y se introduce un catéter a través de la vaina y se lo guía hacia arriba a través de las arterias más grandes hasta un vaso sanguíneo en el cuello. Un microcatéter y un microalambre aún más pequeños viajan dentro de los más grandes, anidados como muñecas rusas, hacia las arterias más estrechas del cerebro. Una vez que han avanzado justo más allá del sitio del accidente cerebrovascular, el microalambre se retira y se reemplaza por el stent retriever, que emerge del microcatéter y se expande, como un periódico enrollado que se abre, empujando el coágulo hacia los lados del vaso, re -establecer el flujo de sangre y, si todo va según lo previsto, capturar el coágulo en su malla para una eliminación completa. En el ensayo ESCAPE, se restableció el flujo sanguíneo en el 72,4 por ciento de los receptores de EVT.

Goyal y su compañero se pararon en el lado derecho del paciente, introduciendo catéteres suavemente a través de sus dedos, usando los pedales de manera intermitente para encender la máquina de rayos X sobre ellos y verificar qué tan lejos habían llegado. Ella gimió mientras trabajaban. En la sala de control, el resto del equipo esperó y observó las imágenes parpadeantes en un monitor grande. "Ahí tienes", dijo alguien, señalando una red oscura en la pantalla. Todos exhalaron. La sangre fluía a través de la parte afectada del cerebro del paciente una vez más.

A las 8:00 p. m., la estaban llevando al piso de arriba a una cama en la sala de accidentes cerebrovasculares. Su recuperación no sería tan completa como la de Kris Walterson o la de la mujer con fibrilación auricular: no la habían alcanzado a tiempo. Pero aún así era mucho mejor que ningún tratamiento en absoluto.

Cuando el grupo se dispersó, Steven Peters, el neurólogo, miró el coágulo, lo retiró del stent y lo apoyó sobre un trozo de gasa ensangrentada. Era delgado, de color rojo oscuro y de aproximadamente media pulgada de largo, del tamaño de un trozo de hilo.

hay un numero que flota en la medicina: toma, en promedio, 17 años para que un nuevo tratamiento o técnica, o alguna otra forma de avance en la investigación, se filtre en la práctica clínica generalizada. Pero la línea de tiempo real varía ampliamente de un caso a otro. "Lo que todos intentan hacer es acelerar ese proceso", dice la Dra. Sharon Straus, directora del Programa de Traducción de Conocimientos del Hospital St. Michael's en Toronto. ("Traducción del conocimiento" es uno de varios términos para un campo joven y multidisciplinario que tiene como objetivo comprender mejor y mejorar la tubería de la investigación médica a la práctica). "Algunas cosas despegan más rápidamente".

Después de que se publicaron ESCAPE y los otros estudios, la American Heart Association formó rápidamente un comité ad hoc para revisar la investigación y emitir un conjunto actualizado de pautas sobre el nuevo tratamiento. El Dr. William Powers, un neurólogo veterano de Duke, fue su presidente y recuerda que el trabajo fue inusualmente rápido. "Todos pensamos que era así de claro y así de importante", dice. El grupo emitió su recomendación más fuerte, respaldando el uso de EVT en un subconjunto designado de pacientes con accidente cerebrovascular. "Ese grado de corroboración independiente", dice Powers sobre la investigación del accidente cerebrovascular que evaluaron, "nunca había visto algo así".

Aún así, a pesar de que se ha recibido con entusiasmo, implementar EVT a escala es un desafío enorme. Un informe reciente de la Asociación de Accidentes Cerebrovasculares de Gran Bretaña encontró que los residentes de Londres con accidentes cerebrovasculares isquémicos elegibles tenían hasta ocho veces más probabilidades de recibir un TEV que sus pares en otras partes del país, y esas disparidades se reflejan en los Estados Unidos. "Ese es uno de los desafíos", dice Eric Smith, neurólogo y editor asociado de la revista Stroke. "Podría decirse que tal vez tengamos una cobertura excesiva en algunas áreas urbanas densamente pobladas, donde podría haber un hospital en un lado de la calle con un centro EVT y otro hospital en el otro lado de la calle, pero debido a que están afiliados a diferentes universidades, o propiedad de diferentes HMO, o este tipo de cosas, cada uno quiere tener su propio centro". Mientras tanto, el acceso rural es mucho más irregular.

En los Estados Unidos, dice Smith, "no hay nadie que pueda planificar y decir, no se le permite construir un centro EVT, y está obligado a construir un centro EVT. Así no es como funciona el sistema".

Otras partes del mundo enfrentan una lista diferente de desafíos. En una encuesta reciente de 59 países, se encontró que Australia tiene la tasa general más alta de acceso a EVT, con el 46 por ciento de los pacientes que lo necesitan. Eso está muy por encima de la tasa mediana de acceso para los países de ingresos altos, que fue del 23 por ciento, mientras que para los países de ingresos bajos y medianos, la tasa fue solo del 0,48 por ciento. A nivel mundial, a partir de 2019, solo el 2,79 % de los posibles pacientes con EVT recibían el procedimiento.

"La disparidad en el acceso a la trombectomía es enorme", dice el Dr. Dileep Yavagal, neurólogo de la Universidad de Miami. En 2016, Yavagal, originario de la India, se movió para comenzar una campaña en la Sociedad de Neurología Vascular e Intervencionista para promover el acceso global a EVT. Sabía cuánto tardaron los avances en el cuidado cardíaco, como la angioplastia y la colocación de stents, en extenderse por todo el mundo, y no quería que se repitiera esa tendencia. "Fui a la escuela de medicina en la India", dice, "y vi muchos accidentes cerebrovasculares antes de venir a los EE. UU. en 1997 para hacer neurología. Me di cuenta de que esto realmente no llegará a mi tierra natal, no uno o dos o tres años, pero durante décadas".

El grupo que fundó para tratar de cambiar eso, Mission Thrombectomy 2020+, creó la encuesta. Los resultados fueron aleccionadores. "El acceso más bajo a la atención de la trombectomía, excluyendo los países que no tienen trombectomía, en esta encuesta, se encuentra en Bangladesh", dice, "y la tasa de acceso es solo del 0,1 por ciento". Eso significa que un paciente australiano que necesita un EVT tiene 460 veces más probabilidades de tener uno que un paciente de Bangladesh con un accidente cerebrovascular comparable.

Él identifica dos desafíos principales para la implementación generalizada. Uno es la velocidad y la coordinación requeridas, en todos los niveles del sistema médico de emergencia de un país determinado, para maximizar los beneficios de EVT. "Nunca planeamos esto", dice. "Entonces, básicamente, tenemos que descubrir, con la infraestructura hospitalaria existente, cómo optimizar estas transferencias de pacientes. Y eso representa una carga importante para cada comunidad y país". Muchas jurisdicciones no están en condiciones de emprender una campaña como la ERA de Alberta, con la intención de suavizar sistemáticamente cada onda en un protocolo nuevo y complejo.

El segundo desafío es la fuerza laboral global. El grupo de Yavagal estima que, en todo el mundo, solo hay suficientes neurointervencionistas calificados para satisfacer alrededor del 15 por ciento de la demanda potencial de EVT.

El grupo se enfoca en un enfoque de arriba hacia abajo, dirigido a los formuladores de políticas, principalmente en países de bajos y medianos ingresos, con información sobre los beneficios de EVT. Ahora tienen comités regionales que abogan por el procedimiento en 94 países, y un libro blanco de 2020 que produjeron llamó la atención de varios ministros de salud nacionales. El documento enfatiza los ahorros a largo plazo que ofrece invertir en EVT por adelantado. En Canadá, por ejemplo, los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos le cuestan al sistema de salud pública $ 2.8 mil millones por año, y gran parte de ese dinero se destina a la atención a largo plazo para los tipos de déficits graves que EVT puede prevenir.

El gobierno de la India, señala Yavagal, recientemente decidió pagar primero con la esperanza de ahorrar después. Más que duplicó su tasa de reembolso por cada trombectomía realizada en los hospitales del país, a $7,500, un impulso importante para las perspectivas del procedimiento allí. El esfuerzo del grupo también recibió un empujón reciente de la Organización Mundial de la Salud, que identificó la trombectomía como una "intervención clínica prioritaria" y los instrumentos utilizados para extraer los coágulos como "dispositivos médicos prioritarios", lo que significa que la OMS ahora brindará orientación y apoyo para las organizaciones nacionales de salud que buscan implementar EVT.

"Una vez que las partes interesadas adecuadas ven la necesidad y la rentabilidad, los elementos están ahí", dice Yavagal. Algunos países están rezagados en infraestructura física, como la sala de angiografía requerida, o en la dotación de personal. "Pero muchos países tienen los elementos: el sistema simplemente no está organizado".

El grupo de Yavagal estima que 1,7 millones de personas cada año experimentan un accidente cerebrovascular isquémico causado por la oclusión de un vaso grande, el tipo de accidente cerebrovascular al que se dirige con mayor eficacia la EVT. Pero hasta ahora, solo se realizan alrededor de 240 000 trombectomías en todo el mundo cada año. En esa enorme brecha, Yavagal ve el potencial de ganancias rápidas: si solo está haciendo 20 trombectomías al año, es posible duplicar eso a 40 en un par de años. Duplicarlo nuevamente dentro de otros dos años probablemente también lo sea. Etcétera.

En un mundo donde el acceso a EVT fuera universal, podría salvar más de 100 000 vidas cada año. Pero además de las muertes, las autoridades de salud pública también rastrean algo llamado años de vida ajustados por discapacidad o DALY. Un DALY es una unidad de medida: un año de vida saludable perdido a causa de una determinada enfermedad. En 2022, la Organización Mundial del Accidente Cerebrovascular atribuyó 63 millones de AVAD anuales al accidente cerebrovascular isquémico.

Eso es un bocado de jerga médica, pero cada DALY también representa algo real. Es un paciente que aún puede masticar y tragar sus comidas favoritas; otro que todavía puede recordar los nombres de sus nietos, o el de su esposa, o el suyo propio. Es un paciente que todavía puede atar sus propias moscas e ir a pescar con mosca en un río lento de verano, o uno que puede seguir cantando en un coro comunitario. Son los cheques de pago y los pagos de la hipoteca, las tarjetas de cumpleaños y las llamadas telefónicas, las bromas internas y los apretones de manos secretos: todas las pequeñas cosas que componen una vida.

eva holanda es un escritor independiente con sede en el territorio de Yukon, Canadá. Es corresponsal de la revista Outside y autora de "Nerve: Adventures in the Science of Fear". natalia neuhaus es un fotógrafo en Brooklyn, originario de Perú. En 2022, fue una de las tres mujeres a las que se les otorgó la Mentoría de la Agencia Leica-VII.

Una versión anterior de este artículo describía de forma imprecisa el origen de las técnicas y procedimientos neurorradiológicos utilizados en el tratamiento. La cardiología adaptó las técnicas y procedimientos desarrollados por los radiólogos intervencionistas; no se originaron en la cardiología.

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